TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
(Manual DSM 5)
Este capítulo comienza con una definición general del trastorno de la personalidad que se aplica para cada uno de los diez trastornos de la personalidad específicos. Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusada-mente de las expectativas de la cultura del sujeto; se trata de un fenómeno generalizado y poco flexible, estable en el tiempo, que tiene su inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y que da lugar a un malestar o deterioro.
Al adentrarse en un proceso de revisión, y en especial en uno de esta complejidad, emergen diferentes puntos de vista, por lo que se ha hecho un gran esfuerzo para darles cabida. Por tanto, los trastornos de la personalidad están incluidos en las secciones II y III. El material en la Sección II representa una actualización del texto asociado con los mismos criterios que se encuentran en el DSM-IV-TR, mientras que la Sección III incluye el modelo de investigación propuesto para el diagnóstico de trastorno de la personalidad y la conceptualización desarrollada por el Grupo de trabajo sobre la personalidad y los trastornos de la personalidad del DSM-5. Tal y como evoluciona este campo, se espera que ambas versiones sirvan tanto en la práctica clínica como para las iniciativas de investigación, respectivamente.
En este capítulo se incluyen los siguientes trastornos de la personalidad:
• El trastorno de la personalidad paranoide, que es un patrón de desconfianza y suspicacia, de manera que se interpretan las intenciones de los demás como malévolas.
• El trastorno de la personalidad esquizoide, que es un patrón de distanciamiento de las relaciones sociales y una gama restringida de la expresión emocional.
• El trastorno de la personalidad esquizotípica, que es un patrón de malestar agudo en las relaciones íntimas, de distorsiones cognitivas o perceptivas y de excentricidades del comportamiento.
• El trastorno de la personalidad antisocial, que es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás.
• El trastorno de la personalidad límite, que es un patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la imagen de sí mismo y de los afectos, con una impulsividad marcada.
• El trastorno de la personalidad histriónica, que es un patrón de emotividad y de búsqueda de atención excesivas.
• El trastorno de la personalidad narcisista, que es un patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.
• El trastorno de la personalidad evitativa, que es un patrón de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
• El trastorno de la personalidad dependiente, que es un patrón de comportamiento de sumisión y adhesión relacionado con una necesidad excesiva de ser cuidado.
• El trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, que es un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.
• El cambio de la personalidad debido a otra afección médica, que es un trastorno de la persona-lidad persistente que se sospecha que es debido a los efectos fisiológicos directos de una afección médica (p. ej., una lesión del lóbulo frontal).
• Otro trastorno de la personalidad especificado y trastorno de la personalidad no especificado se agrupan en una categoría que se compone de dos situaciones:
1) un patrón de la personalidad del individuo que cumple los criterios de un trastorno de la personalidad y que presenta rasgos de varios trastornos de la personalidad, pero que no cumple los criterios para ningún trastorno específico de la personalidad, o
2) un patrón de la personalidad que cumple los criterios generales para un trastorno de la personalidad, aunque se considera que la persona tiene un trastorno de la personalidad que no está incluido en la clasificación del DSM-5 (p. ej., el trastorno de la personalidad pasiva-agresiva).
Los trastornos de la personalidad se distribuyen en tres grupos basados en las similitudes descriptivas.
El grupo A está compuesto por los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípica. Los individuos con estos trastornos suelen mostrarse raros o excéntricos.
El grupo B se compone de los trastornos de la personalidad antisocial, límite, histriónica y narcisista. Las personas de este cluster se caracterizan por ser exageradamente dramáticas, emocionales o erráticas.
El grupo C aglutina los trastornos de la personalidad evitativa, dependiente y obsesivo-compulsiva. Los individuos con estos trastornos suelen ser ansiosos o temerosos.
Cabe señalar que este sistema de clasificación, aunque es útil en algunos contextos de investigación y docentes, tiene serias limitaciones y no ha sido validado de forma consistente.
Por otra parte, las personas con frecuencia se presentan con trastornos de la personalidad concomitantes de diferentes grupos. Las estimaciones de la prevalencia de los distintos grupos indican un 5,7 % para los trastornos del grupo A, un 1,5 % para los trastornos del grupo B, un 6,0 % para los trastornos del grupo C, y un 9,1 % para cualquier trastorno de la personalidad, lo que muestra una frecuente coincidencia de los trastornos de los distintos clusters. Los datos de la Encuesta Epidemio-lógica Nacional 2001-2002 sobre el alcohol y las afecciónes relacionadas apuntan que aproximada-mente el 15 % de los adultos estadounidenses tiene, al menos, un trastorno de la personalidad.
Modelos dimensionales de los trastornos de la personalidad
El enfoque diagnóstico utilizado en este manual representa la perspectiva categorial de que los trastornos de la personalidad son síndromes clínicos cualitativamente distintos. Una alternativa al enfoque categórico es la perspectiva dimensional que considera los trastornos de la personalidad como variaciones desadaptativas de los rasgos de la personalidad, que se mezclan imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos. Véase la Sección III para una descripción completa de un modelo tridi-mensional de los trastornos de la personalidad.
Los grupos de trastornos de la personalidad del DSM-IV (es decir, raro-excéntrico, dramático-emocional y ansioso-temeroso) también se pueden ver como dimensiones que representan los espectros de disfunción de la personalidad en un continuo con otros trastornos mentales. Los modelos dimensionales alternativos tienen mucho en común, y en conjunto cubren las áreas importantes de la disfunción de la personalidad. Se están investigando de manera activa su integración, su utilidad clínica y la relación con las categorías de diagnóstico del trastorno de la personalidad y diversos aspectos de la disfunción de la personalidad.
Trastorno general de la personalidad
Criterios:
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las siguientes áreas:
1. Cognición (formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos).
2. Afectividad (el rango, la intensidad, la labilidad y la adecuación de la respuesta emocional).
3. Funcionamiento interpersonal.
4. Control de los impulsos.
B. El patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. El patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la actividad social, laboral o en otras áreas importantes.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o edad adulta temprana.
E. El patrón persistente no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrón persistente no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o de otra afección médica (p. ej., traumatismo craneoencefálico).
Características diagnósticas
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes del modo de percibir, pensar y relacionarse con el entorno y con uno mismo, que se muestran en una amplia gama de contextos sociales y personales. Tan sólo cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos, y causan deterioro funcional o malestar subjetivo significativo, constituyen un trastorno de la personalidad.
La característica esencial de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas:
Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos también se deben distinguir de las características que surgen en respuesta a los factores de estrés situacionales específicos o a los estados mentales transitorios (p. ej., el trastorno bipolar, la depresión o los trastornos de ansiedad, la intoxicación por sustancias).
El clínico debe valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones. Aunque a veces es suficiente una sola sesión con el individuo para realizar el diagnóstico, a menudo es necesario llevar a cabo más de una entrevista y dejar pasar un tiempo entre las exploraciones.
La evaluación también puede ser complicada por el hecho de que el individuo no considera problemáticas las características que definen un trastorno de la personalidad (los rasgos son a menudo egosin-tónicos). Para ayudar a superar esta dificultad, puede ser útil obtener una información complementaria de otros informantes.
Por definición, un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de modos de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable en el tiempo.
Algunos tipos de trastornos de la personalidad (en particular los trastornos de la personalidad antisocial y límite) tienden a ser menos evidentes o remiten con la edad, mientras que esto parece ser menos cierto para algunos otros tipos (p. ej., los trastornos de la personalidad obsesivo-compulsiva y esquizotípica).
Las categorías de trastorno de la personalidad se pueden aplicar a niños o adolescentes en casos excepcionales en los que los rasgos desadaptativos de la personalidad son especialmente dominantes, persistentes, y es improbable que se limiten a un momento particular del desarrollo o a la presencia de otro trastorno mental.
Debe tenerse en cuenta que los rasgos del trastorno de personalidad que aparecen en la infancia persistirán probablemente sin cambios durante la vida adulta.
Para diagnosticar en un individuo menor de 18 años un trastorno de la personalidad deberían aparecer las características durante al menos un año.
La única excepción a esto es el trastorno de la personalidad antisocial, que no se puede diagnosticar en las personas menores de 18 años.
Aunque, por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio anterior a la edad adulta, muchas personas no son objeto de atención clínica hasta relativamente tarde. Un trastorno de la personalidad puede agravarse tras la pérdida de personas que prestan un apoyo importante (p. ej., un cónyuge) o de situaciones sociales que previamente eran estabilizadoras (p. ej., un puesto de trabajo).
Sin embargo, el desarrollo de un cambio en la personalidad en la adultez media o posteriormente debería ser objeto de una minuciosa evaluación para determinar la posible presencia de un cambio de personalidad debido a alguna afección médica o a un trastorno por consumo de sustancias no identificado.
Los trastornos de la personalidad no se deben confundir con los problemas relacionados con la aculturación tras la inmigración o con la expresión de los hábitos, las costumbres o los valores religiosos y políticos que se profesen en la cultura originaria del individuo.
Es útil para los clínicos, sobre todo en la evaluación de las personas con una procedencia diferente, obtener datos adicionales de informantes que estén familiarizados con las peculiaridades culturales de la persona.
Otros (p. ej., los trastornos de la personalidad límite, histriónica y dependiente) se diagnostican con mayor frecuencia en las mujeres.
Aunque estas diferencias en la prevalencia probablemente reflejan diferencias de género reales en la aparición de tales patrones, los clínicos deben ser cautelosos y no sobrediagnosticar o infradiagnosticar ciertos trastornos de la personalidad en las mujeres o en los hombres debido a los estereotipos sociales que condicionan los roles típicos de género y los comportamientos.
Un trastorno de la personalidad sólo se debería diagnosticar cuando las características que lo definen hayan aparecido antes de la adultez temprana, cuando éstas sean típicas del funcionamiento del individuo a largo plazo y cuando no se produzcan exclusivamente durante un episodio de otro trastorno mental.
La discriminación entre los trastornos de la personalidad y los trastornos mentales persistentes, como el trastorno depresivo persistente (distimia), cuyo inicio es temprano y cursa de manera relativamente estable y perdurable, puede ser particularmente difícil (y no especialmente útil).
Algunos trastornos de la personalidad mantienen una relación en "espectro" con otros trastornos mentales (p. ej., el trastorno de la personalidad esquizotípica y la esquizofrenia; el trastorno de la personalidad evitativa y el trastorno de ansiedad social [fobia social]) que están basados en las similitudes fenomenológicas o biológicas, o en la agregación familiar.
Los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no llegan al umbral de un trastorno de la personalidad.
Los rasgos de personalidad se diagnostican como trastorno sólo cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y además causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.
Trastornos psicóticos. Para los tres trastornos de la personalidad que pueden estar relacionados con los trastornos psicóticos (esto es, paranoide, esquizoide y esquizotípica), constituye un criterio de exclusión que el patrón de comportamiento haya ocurrido exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia, de un trastorno bipolar o depresivo con rasgos psicóticos o de otro trastorno psicótico.
Cuando un individuo sufre un trastorno mental persistente (p. ej., esquizofrenia), precedido de un trastorno de la personalidad preexistente, también se debería anotar el trastorno de la personalidad, seguido de "previo" entre paréntesis.
Trastornos ansiosos y depresivos. El clínico debe tener cuidado en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad que se presentan durante un episodio de un trastorno depresivo o de ansiedad, puesto que ambos cuadros tienen características sintomáticas transversales que mimetizan rasgos de la personalidad. Este hecho supone una dificultad añadida en la evaluación retrospectiva y a largo plazo de los patrones de funcionamiento del individuo.
Trastorno de estrés postraumático. Cuando los cambios de personalidad surgen y persisten después de una exposición del individuo a un estresor extremo, se debería considerar un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático.
Trastornos por consumo de sustancias. Cuando una persona tiene un trastorno por consumo de sustancias, es fundamental no hacer un diagnóstico de trastorno de la personalidad basado única-mente en los comportamientos que son consecuencia de la intoxicación o la abstinencia de sustancias, o que están asociados con las actividades relacionadas con el consumo y la obtención de las sustancias (p. ej., el comportamiento antisocial).
Cambio de personalidad debido a otra afección médica. Cuando aparecen cambios en la personalidad como resultado de los efectos fisiológicos de otra afección médica (p. ej., un tumor cerebral), se debería considerar un diagnóstico de Cambio de la personalidad debido a otra afección médica.
Fuente:
Manual Diagnostico y Estadístico de Los Trastornos Mentales - DSM-5, pp. 695-699
La característica esencial de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas:
- La cognición, la afectividad, el funcionamiento interpersonal o el control de los impulsos (Criterio A).
- Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales (Criterio B)
- y provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, ocupacional o en otras áreas importantes del funcionamiento (Criterio C).
- El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta, al menos, a la adolescencia o a la edad adulta temprana (Criterio D).
- El patrón no se explica mejor como una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental (Criterio E)
- y no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o un medicamento, la exposición a una toxina) u otra afección médica (p. ej., un traumatismo craneoencefálico) (Criterio F).
- También se proporcionan los criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de la personalidad que se incluyen en este capítulo.
Los rasgos de personalidad que definen estos trastornos también se deben distinguir de las características que surgen en respuesta a los factores de estrés situacionales específicos o a los estados mentales transitorios (p. ej., el trastorno bipolar, la depresión o los trastornos de ansiedad, la intoxicación por sustancias).
El clínico debe valorar la estabilidad de los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones. Aunque a veces es suficiente una sola sesión con el individuo para realizar el diagnóstico, a menudo es necesario llevar a cabo más de una entrevista y dejar pasar un tiempo entre las exploraciones.
La evaluación también puede ser complicada por el hecho de que el individuo no considera problemáticas las características que definen un trastorno de la personalidad (los rasgos son a menudo egosin-tónicos). Para ayudar a superar esta dificultad, puede ser útil obtener una información complementaria de otros informantes.
Desarrollo y curso
Las características de un trastorno de la personalidad por lo general se vuelven reconocibles durante la adolescencia o la vida adulta.Por definición, un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de modos de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable en el tiempo.
Algunos tipos de trastornos de la personalidad (en particular los trastornos de la personalidad antisocial y límite) tienden a ser menos evidentes o remiten con la edad, mientras que esto parece ser menos cierto para algunos otros tipos (p. ej., los trastornos de la personalidad obsesivo-compulsiva y esquizotípica).
Las categorías de trastorno de la personalidad se pueden aplicar a niños o adolescentes en casos excepcionales en los que los rasgos desadaptativos de la personalidad son especialmente dominantes, persistentes, y es improbable que se limiten a un momento particular del desarrollo o a la presencia de otro trastorno mental.
Debe tenerse en cuenta que los rasgos del trastorno de personalidad que aparecen en la infancia persistirán probablemente sin cambios durante la vida adulta.
Para diagnosticar en un individuo menor de 18 años un trastorno de la personalidad deberían aparecer las características durante al menos un año.
La única excepción a esto es el trastorno de la personalidad antisocial, que no se puede diagnosticar en las personas menores de 18 años.
Aunque, por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio anterior a la edad adulta, muchas personas no son objeto de atención clínica hasta relativamente tarde. Un trastorno de la personalidad puede agravarse tras la pérdida de personas que prestan un apoyo importante (p. ej., un cónyuge) o de situaciones sociales que previamente eran estabilizadoras (p. ej., un puesto de trabajo).
Sin embargo, el desarrollo de un cambio en la personalidad en la adultez media o posteriormente debería ser objeto de una minuciosa evaluación para determinar la posible presencia de un cambio de personalidad debido a alguna afección médica o a un trastorno por consumo de sustancias no identificado.
Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura
Los juicios sobre el funcionamiento de la personalidad deben tener en cuenta la etnia y el origen cultural y social del individuo.Los trastornos de la personalidad no se deben confundir con los problemas relacionados con la aculturación tras la inmigración o con la expresión de los hábitos, las costumbres o los valores religiosos y políticos que se profesen en la cultura originaria del individuo.
Es útil para los clínicos, sobre todo en la evaluación de las personas con una procedencia diferente, obtener datos adicionales de informantes que estén familiarizados con las peculiaridades culturales de la persona.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género
Ciertos trastornos de la personalidad (p. ej., el trastorno de personalidad antisocial) se diagnostican más frecuentemente en los hombres.Otros (p. ej., los trastornos de la personalidad límite, histriónica y dependiente) se diagnostican con mayor frecuencia en las mujeres.
Aunque estas diferencias en la prevalencia probablemente reflejan diferencias de género reales en la aparición de tales patrones, los clínicos deben ser cautelosos y no sobrediagnosticar o infradiagnosticar ciertos trastornos de la personalidad en las mujeres o en los hombres debido a los estereotipos sociales que condicionan los roles típicos de género y los comportamientos.
Diagnóstico diferencial
Otros trastornos mentales y rasgos de personalidad. Muchos de los criterios específicos de los trastornos de la personalidad describen las características (p. ej., la suspicacia, la dependencia, la insensibilidad) que también son propias de los episodios de otros trastornos mentales.Un trastorno de la personalidad sólo se debería diagnosticar cuando las características que lo definen hayan aparecido antes de la adultez temprana, cuando éstas sean típicas del funcionamiento del individuo a largo plazo y cuando no se produzcan exclusivamente durante un episodio de otro trastorno mental.
La discriminación entre los trastornos de la personalidad y los trastornos mentales persistentes, como el trastorno depresivo persistente (distimia), cuyo inicio es temprano y cursa de manera relativamente estable y perdurable, puede ser particularmente difícil (y no especialmente útil).
Algunos trastornos de la personalidad mantienen una relación en "espectro" con otros trastornos mentales (p. ej., el trastorno de la personalidad esquizotípica y la esquizofrenia; el trastorno de la personalidad evitativa y el trastorno de ansiedad social [fobia social]) que están basados en las similitudes fenomenológicas o biológicas, o en la agregación familiar.
Los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no llegan al umbral de un trastorno de la personalidad.
Los rasgos de personalidad se diagnostican como trastorno sólo cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y además causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo.
Trastornos psicóticos. Para los tres trastornos de la personalidad que pueden estar relacionados con los trastornos psicóticos (esto es, paranoide, esquizoide y esquizotípica), constituye un criterio de exclusión que el patrón de comportamiento haya ocurrido exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia, de un trastorno bipolar o depresivo con rasgos psicóticos o de otro trastorno psicótico.
Cuando un individuo sufre un trastorno mental persistente (p. ej., esquizofrenia), precedido de un trastorno de la personalidad preexistente, también se debería anotar el trastorno de la personalidad, seguido de "previo" entre paréntesis.
Trastornos ansiosos y depresivos. El clínico debe tener cuidado en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad que se presentan durante un episodio de un trastorno depresivo o de ansiedad, puesto que ambos cuadros tienen características sintomáticas transversales que mimetizan rasgos de la personalidad. Este hecho supone una dificultad añadida en la evaluación retrospectiva y a largo plazo de los patrones de funcionamiento del individuo.
Trastorno de estrés postraumático. Cuando los cambios de personalidad surgen y persisten después de una exposición del individuo a un estresor extremo, se debería considerar un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático.
Trastornos por consumo de sustancias. Cuando una persona tiene un trastorno por consumo de sustancias, es fundamental no hacer un diagnóstico de trastorno de la personalidad basado única-mente en los comportamientos que son consecuencia de la intoxicación o la abstinencia de sustancias, o que están asociados con las actividades relacionadas con el consumo y la obtención de las sustancias (p. ej., el comportamiento antisocial).
Cambio de personalidad debido a otra afección médica. Cuando aparecen cambios en la personalidad como resultado de los efectos fisiológicos de otra afección médica (p. ej., un tumor cerebral), se debería considerar un diagnóstico de Cambio de la personalidad debido a otra afección médica.
Fuente:
Manual Diagnostico y Estadístico de Los Trastornos Mentales - DSM-5, pp. 695-699
Comentarios
Publicar un comentario